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关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知

发布时间:2018年02月22日 16:39 信息来源:社保中心 阅读次数:打印本页 关闭窗口

        关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知

各区市、国家级开发区人力资源和社会保障局、财政局:

        为全面推进跨省异地就医直接结算工作,根据《山东省人力资源和社会保障厅、财政厅关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知》(鲁人社发〔2017〕13号)及有关配套文件要求,现就有关问题通知如下:

        一、切实做好跨省就医管理服务工作

        (一)明确目标任务。自2017年10月起,全市符合条件跨省异地就医的参保人员,在就治地跨省定点医疗机构的住院医疗费用持社保卡实现直接联网结算;同时在全市范围内先期确定30家定点医疗机构(名单见附件1),开通跨省就医住院医疗费用直接结算功能,保障来我市异地就医人员能够持社保卡办理住院登记、出院结算等。

        (二)规范经办流程。参保人员因异地居住或转诊需要跨省异地就医前,应持本人身份证、社保卡及《威海市基本医疗保险异地居住备案表》或《威海市基本医疗保险转诊转院备案表》等材料到社会保险经办机构(以下简称经办机构)办理登记备案手续。经办机构受理参保人员申请,并对其社保卡进行出省检测,审核无误的,将其就医备案信息上传至国家异地就医结算系统。

        参保人员异地就医出院结算时,就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单,将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构(或省异地就医平台),按照参保地规定进行计算,并将计算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构,用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

        跨省异地就医执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等支付范围及有关规定,基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。

        (三)加快系统改造升级。市人社部门负责统一对我市跨省定点医疗机构系统进行改造升级,8月底前按国家和省要求完成医院端读写终端的改造,为跨省异地就医工作提供技术保障。

        (四)落实就医地管理责任。跨省异地就医实行就医地管理。各级经办机构要将跨省异地就医统一纳入协议管理,指导各跨省定点医疗机构对异地和当地参保人员的医疗服务一视同仁,提供合理、必要的医疗服务。加强异地就医医疗费用审核监督,积极探索实行与我市付费方式改革相一致的异地就医医疗费用结算办法。

        二、切实做好费用清算资金收付工作

        (一)跨省异地就医费用医疗保险基金支付部分在地区间实行先预付后清算。部级经办机构根据往年跨省异地就医医保基金支付金额,核定各省预付金额度,预付金额度为可支付两个月资金。2017年全省应付应收预付金由省级统一垫付和收取,不再分解到市。跨省异地就医医疗费清算按照部级统一清分,省、市两级清算的方式,按月全额清算。省社保局通过省异地就医平台对各市跨省异地就医医疗费用进行清分。市经办机构通过省异地就医平台查询本市跨省异地就医应付应收医疗费用具体数额,确认后生成基金收款和付款单据。省、市级经办机构通过收入户、支出户及时完成清算资金的付款和收款,及时在省异地就医平台确认付款、收款信息,并据此进行会计核算。

        (二)加强对账确认工作。市经办机构与财政部门要定期核对异地就医结算账目和款项,确保账账相符、帐实一致。市经办机构要及时在省异地就医平台进行收付款的确认,并加强与省级对账、与业务部门对账;要及时完成与本统筹区跨省异地就医定点医疗机构的对账确认工作,并按服务协议约定,及时拨付确认的费用。

        (三)其他问题。因费用审核发生的争议及纠纷,按人社部发〔2016〕120号文件所附经办规程规定妥善处理。划拨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

        三、工作要求

        跨省异地就医直接结算涉及广大人民群众的切身利益,是一项重要的政治任务,各级人力资源社会保障、财政部门和跨省定点医疗机构要高度重视,加强领导,精心组织,密切配合,认真贯彻落实《威海市跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则(试行)》(附件2),积极推进,确保按时完成工作任务。人力资源社会保障部门要加强业务培训和指导,切实做好信息技术保障;财政部门要认真做好基金收付和管理监督等工作;经办机构要加强信息公开,提供就医地定点医疗机构分布信息、参保地报销政策信息、跨统筹地区基本医疗保险业务经办指南、查询投诉等服务。跨省定点医疗机构要科学配置工作人员,保证系统畅通,为异地就医人员提供优质高效的服务。各区市要充分利用多种渠道加强政策解读和舆论引导,澄清医保“全国漫游”等不当提法,合理引导群众预期,推进我市跨省就医住院医疗费用直接结算工作顺利开展。


        附件:1. 威海市跨省异地就医联网结算定点医疗机构名单

                   2. 威海市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算实施细则(试行)


                                                                                                                               威海市人力资源和社会保障局 威海市财政局

                                                                                                                                            2017年9月4日


        附件1

        威海市跨省异地就医联网结算

        定点医疗机构名单

          (30家)

        威海市立医院

        解放军第四0四医院

        威海市妇幼保健院

        威海市中医院

        威海光华医院

        威海海大医院

        威海市中心医院

        山东省文登整骨医院

        文登区小观镇卫生院

        荣成市人民医院

        荣成市石岛人民医院

        荣成市中医院

        荣成市妇幼保健院

        荣成市第三人民医院

        乳山市人民医院

        乳山市中医院

        乳山银滩医院

        乳山市第二人民医院

        威海卫人民医院

        威海口腔医院

        威海市孙家疃医院

        威海环翠区省级旅游度假区医院

        威海市金海湾医院

        威海市中心医院高新区科技城分院

        威海市经济技术开发区医院

        威海经济技术开发区崮山镇卫生院

        威海经济技术开发区泊于镇卫生院

        威海经济技术开发区桥头镇卫生院

        威海临港区苘山卫生院

        威海临港区草庙子卫生院


        附件2

威海市基本医疗保险跨省异地就医

住院医疗费用直接结算实施细则(试行)


        一、范围对象

        (一)跨省异地就医是指我市参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。

        (二)参加基本医疗保险的下列人员,可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。

        1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

        2、异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合我市规定的人员。

        3、常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合我市规定的人员。

        4、异地转诊人员:指符合我市转诊规定的人员。

       二、登记备案管理

       (一)登记备案

        参保人员跨省异地就医前,须按我市现行异地居住备案或转诊转院规定,持本人身份证、社会保障卡及《威海市基本医疗保险异地居住备案表》或《威海市基本医疗保险转诊转院备案表》等材料到经办机构办理备案。

       (二)社会保障卡出省检测

        经办机构工作人员受理的同时,对参保人员所持社会保障卡同步进行出省检测。检测通过的,按规定联网操作,检测不通过或无卡等情况按以下程序进行:

        1、对转诊转院的参保居民,如社保卡检测不通过的原因为“版本号错误”,工作人员可直接通过有关软件予以调整;尚未发放社保卡的,暂不予以联网结算。

对社保卡检测不通过的参保职工,如是本人办理备案的,可告知其到就近制卡点即时换卡;非本人办理备案的,暂不予以联网结算。

        2、对新申请异地居住的参保职工,经办机构为其办理备案手续时要对其社保卡一并进行检测。检测不通过的,如是本人办理备案,告知本人到就近制卡点即时换卡;非本人办理备案的,告知其政策,由参保职工本人酌情处理。对尚未发放社保卡的居民,暂不予以联网结算。

        3、对已办理异地居住的参保人员,尚未发放社保卡的,由市信息中心统一安排批量制卡并提前检测好,统一发送短信,告知政策并通知其根据本人情况及时领取;已发放的,通过短信形式通知其根据本人情况及时检测。

      (三)信息上传

        经办机构即时审核确认参保人员跨省异地就医申请材料后,对社保卡检测通过的参保人员备案信息导入山东省异地就医平台,将备案信息上传国家异地就医结算系统,并打印出《山东省(区、市)跨省异地就医登记备案表》交参保人员。

       (四)完善备案人员信息库

各级经办机构要进一步规范完善参保地信息系统,按要求采集异地备案人员信息,建立备案人员信息库并动态维护,支持按多种条件查询统计。备案人员医疗待遇发生暂停、恢复、终止及备案身份终止等情况应及时办理变更。

        三、费用结算管理

       (一)个人费用结算

        参保人员出院时,就医地经办机构(或省异地就医平台)将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息,经国家异地就医结算系统传输至参保地(或省异地就医平台),按照参保地政策规定计算参保人员个人以及各项医保基金应支付的金额,并将计算结果回传至就医地跨省定点医疗机构。参保人员按照跨省定点医疗机构出具的《山东省(区、市)跨省异地就医住院结算单》结清应由个人承担的费用。

作为就医地,我省异地就医平台自动上传费用明细;作为参保地,市级经办机构可通过异地就医平台查询和导出医疗费用及明细项目。

       (二)经办机构与跨省定点医疗机构结算

        属于医疗保险基金支付的跨省异地就医费用,由市级经办机构与本统筹区跨省定点医疗机构按协议结算。

        1、省内对账。跨省定点医疗机构每日查询跨省异地就医结算信息,发起日对账操作,做到数据相符。如出现对账信息不符,应及时查明原因并处理。市级经办机构应指导督促本统筹区跨省定点医疗机构按要求对账,协调处理遇到的问题,确保省内对账及时、准确无误。

        2、三方对账。国家异地就医结算系统每日自动生成日对账信息,实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家异地就医结算系统的三方对账,做到数据相符。市级经办机构应及时进行三方对账,如出现对账信息不符,应及时查明原因,必要时逐级提请部社保中心协调处理。

省内及三方对账通过的数据作为结算和清算的依据。

        3、审核扣款。市级经办机构对跨省定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付,已支付的违规费用予以扣除,用于冲减该参保地异地就医结算费用。对跨省定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的,由经办机构按规定处理。

        4、费用结算。跨省定点医疗机构应当在次月10日前报送《跨省异地就医定点医院费用申报汇总表》和《跨省异地就医定点医院费用申报明细表》,市级经办机构应当在次月20日前完成与本统筹区跨省定点医疗机构对账确认工作,并按协议约定进行费用结算,生成《跨省异地就医定点医院医保费用结算拨付单》,按时拨付确认的费用。

       四、费用清算管理

        异地就医费用清算是指省级经办机构之间、省级经办机构与辖区内经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额,据实划拨的过程。

       (一)跨省清算流程

        各省之间跨省异地就医清算资金由参保地省级财政专户与就医地省级财政专户进行划拨。

        作为就医地,市级经办机构每月20日前上传就医地与跨省定点医疗机构对账确认及审核扣款后生成的医疗费用清算信息,未按时上传的清算信息,本月不清算,相关费用计入上传后下一个清算周期。补支费用指审核扣款并上传扣款信息后,如发现扣款错误,需要进行更正的费用。在基金清算前可按规定程序通过修改原记录的方式进行更正。基金清算后需新增一条结算审核扣款信息记录并重新上传。更正上传信息中拒付、扣款传负数,补支传正数。

       (二)省内清算流程

        省内跨省异地就医清算资金由省社保局和各市经办机构进行资金划拨。

        1、省社保局于次月5日前,基于国家异地就医结算系统清分结果,在省异地就医平台对各市跨省异地就医费用进行省内清分,统计各市跨省异地就医应付和应收医疗费用,生成相关表格,省社保局根据相关统计,通过医疗保险基金支出户向各市拨款,同时通过医疗保险基金收入户进行收款,并在省平台确认付款与收款情况。

        2、次月10日前,市级经办机构通过省异地就医平台查询本市跨省异地就医应付和应收医疗费用(支持多种查询条件),确认后填制生成《威海市跨省异地就医应付医疗费用拨付单》。市级经办机构于次月20日前,通过医疗保险基金支出户,将清算资金拨付省社保局医疗保险基金收入户,同时依据《威海市跨省异地就医应收医疗费用清算表》进行收款,并于次月25日前在省平台确认付款与收款情况。

       (三)市内清算流程

        市级经办机构完成跨省异地就医清算工作后,按现行规定清算各区市跨省异地就医费用。

       五、就医管理

       (一)跨省定点医疗机构管理

        1、跨省定点医疗机构确定。市级经办机构按照合理布局、方便就医、分步纳入的原则,选择按照国家跨省异地就医接入标准完成系统改造测试,具备跨省结算条件的定点医疗机构,报省社保局备案后,通过省异地就医平台开通跨省异地就医结算。

        2、跨省定点医疗机构变更。跨省定点医疗机构信息及状态发生变更的,各区市经办机构应及时报市级经办机构,市级经办机构报省社保局备案,并通过省异地就医平台实时更新至国家异地就医结算系统。

       (二)异地就医服务管理

       跨省异地就医人员应持社会保障卡就医,执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。各级经办机构要将跨省异地就医统一纳入定点医疗机构协议管理范围,细化和完善协议条款,保障参保人员权益。指导跨省定点医疗机构对异地和当地参保人员的医疗服务一视同仁,提供合理、必要的医疗服务,充分利用异地参保人员在其他定点机构的检查、检验结果,避免重复检查、过度医疗。跨省定点医疗机构在办理入院登记时,应核对就医人员身份,做到人卡一致,如发现冒用等情况应及时停止办理持卡入院登记,并报告就医地经办机构。

        六、稽核监督管理

       (一)日常稽核

        经办机构应加强对跨省定点医疗机构的监督,将跨省定点医疗机构纳入日常稽核监督的范围中,实行统一的稽核管理。对跨省定点医疗机构的违规行为,按照相关政策和协议规定作出处理。

        跨省定点医疗机构应积极配合经办机构开展审计稽核工作,及时提供相关资料,认真落实稽核整改意见。对稽核意见有异议的,可在规定时间内提出申诉、申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

       (二)联审互查

        部社保中心适时组织跨省异地就医联审互查。经办机构发现跨省定点医疗机构有违规嫌疑的,应及时逐级上报部社保中心,由部社保中心告知就医地经办机构开展调查或协同调查。

       (三)投诉处理

        各级经办机构应建立异地就医人员的投诉渠道,及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行,并逐级上报部社保中心。

        七、运行管理

        运行管理是为保障跨省异地就医住院医疗费用直接结算的业务流、信息流、资金流高效运行而建立的规则体系,包括相关的日常业务管理、系统运行维护、故障处理、应急处置等内容。各地通过国家异地就医结算系统,开展异地就医相关的业务申请、故障申报、数据处理、资料下载、信息交流等联动工作,按照人社险中心函〔2017〕14号所附实施细则相关规定办理。



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