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关于加强参保人员医疗费用审核工作有关问题的通知

发布时间:2017年03月22日 09:49 信息来源:威海市军休中心 阅读次数:打印本页 关闭窗口

关于加强参保人员医疗费用审核工作有关问题的通知

发布人:社保中心
发表时间:2016/8/25 16:47:00
发文号:威社保发〔2016〕15号
颁布日期:07 29 2016 12:00AM
各区市、国家级开发区社会保险经办机构,市区各综合定点医疗机构:
    为进一步保障参保人员的合法权益,确保医疗保险基金合理支付,现就加强参保人员医疗费用审核工作的有关问题通知如下:
    一、明确参保人员急诊和急诊抢救医疗费用支付范围
    全市统一明确纳入基本医疗保险基金支付的急诊入院病种范围(附件1)和常见急诊抢救范围(附件2)。参保人员符合常见急诊抢救范围的门诊抢救医疗费用按规定报销。门诊抢救后转住院治疗的,门诊抢救医疗费用合并住院医疗费用结算;急诊抢救无效死亡的,门诊抢救的医疗费用按住院医疗费用的规定予以报销。
    各级经办机构要加强急诊和急诊抢救的备案管理工作。受理备案时,要认真了解参保人员的相关信息和病情等,对不符合规定范围的,当场告知参保人员;对初步判断符合范围的,详细登记相关信息,填写《威海市参保人员急诊、急诊抢救备案表》(附件3),同时告知相关政策。
    各级经办机构和定点医疗机构要严格规定范围,做好参保人员相关费用的审核报销和合并结算工作。对不符合规定范围、超过规定时限备案或未按规定办理备案手续的,基本医疗保险基金不予支付。各区市对判断不准的病例,要于每季度末月15日前汇总上报市社保中心,由市社保中心组织相关医疗卫生专家集中研究。
    二、完善参保人员转外就医管理
    各级经办机构按照市人力资源社会保障局《关于贯彻落实<威海市基本医疗保险住院医疗费用结算办法>有关问题的通知》(威人社发〔2015〕27号)的有关规定,在对我市定点医疗机构无条件诊治或未经系统治疗的疑难病例和危重病人备案前,要充分征求相关医疗卫生专家的意见,填写《威海市参保人员转外就医备案表》(附件4),确保备案手续齐全规范。
    参保人员经备案转外就医,在同一所医院多次治疗同一病种的,6个月内不需再办理转诊转院手续。超过6个月继续治疗的,需要重新办理。
    三、加强参保人员异地就医医疗费用核查工作
    建立参保人员异地就医医疗费用核查制度。各级在受理业务时,要当场核对参保人员备案和就医等信息和资料,确保身份真实、资料完整。对参保人员单次住院医疗费用较高、在同一医疗机构反复住院、连续住院或长期康复治疗等以及其他有疑问的病例,要及时委托经治地社保经办机构或医疗机构书面协查,必要时直接到经治医疗机构调查核实。各区市年度内对异地就医医疗费用书面协查和直接调查比例要达到受理总数的30%以上。对查实的冒名住院、虚假报销等欺诈行为要依法处理,并将有关情况报送市社保中心。

附件:1.急诊入院病种范围
      2.常见急诊抢救范围
      3.威海市参保人员急诊、急诊抢救备案表
      4.威海市参保人员转外就医备案表


                                                威海市社会保险服务中心
                                                     2016年7月28日

附件1
急诊入院病种范围

一、体温(腋下)39°C以上;
二、各种急性出血;
三、各种急性炎症伴有高热者(T38°C以上);
四、各种原因所致休克;
五、各种急性意外伤、如骨折等;
六、各种急性意外中毒;
七、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常;
八、急腹症;
九、急性尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭;
十、高血压脑病、脑血管意外;
十一、昏迷、抽搐、癫痫发作;
十二、急性变态反应疾病。

附件2
常见急诊抢救范围

一、各类疾病伴有休克者。
二、普通外科急诊抢救范围:外科急腹症伴有重度脱水和电解质紊乱;外科急腹症伴弥漫性腹膜炎及麻痹性肠梗阻;外科急性特异性感染伴全身中毒症状者。
三、泌尿外科急诊抢救范围:急性肾衰;泌尿系疾病引起的慢性肾衰伴电解质紊乱;各种原因引起的尿闭。
四、胸外科急诊抢救范围:多发性肋骨骨折出现反常呼吸者;胸部损伤出现血胸、血气胸者;开放性胸部损伤;张力性气胸;外伤性肺萎缩、高度呼吸困难者;纵膈及心血管、气管、食道损伤者;胸部爆震伤;食道、呼吸道急性化学性损伤。
五、脑外科急诊抢救范围:开放性颅脑损伤者;闭合性颅脑损伤并颅内血肿者;颅底骨折并脑脊液漏者;诊断为脑干损伤者;颅内占位性病变或颅内感染并脑疝者。
六、骨科急诊抢救范围:脊柱骨急性损伤伴有截瘫者;骨折伴有脂肪、空气栓塞者。
七、内科常见急诊抢救范围:各种疾病引起的昏迷与昏厥;哮喘持续状态;呼吸衰竭;肺心病、心力衰竭Ⅲ度;肺性脑病;急性肺水肿;严重心率失常;急性心肌梗塞;脑血管意外急性期;甲状腺危象、严重出血性疾病;肝昏迷;糖尿病酮症酸中毒;急性中毒;中暑;癫痫持续状态。
八、妇产科急诊抢救范围:重症先兆子痫、子痫、严重感染、术后高烧、大出血伴有严重的水电解质紊乱、酸中毒、肾功能衰竭;子宫破裂并感染、滞产并严重感染、盆腔脓肿伴弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻;妊娠合并心脏病伴心衰肺水肿;妇产科疾病引起的弥漫性血管内凝血。
九、耳鼻喉科急诊抢救范围:各种原因(喉部水肿、嵌顿于喉内之异物、喉外伤)引起的喉塞症。

附件3

威海市参保人员急诊、急诊抢救备案表

                           编号:          

 

 

参保类别

□职工   □居民

社会保障号

(身份证号)

 

联系方式

 

急诊医院名称

 

   

 

疾病

名称

 

基本病情

描述

 

就医时间

 

住院时间

 

报告时间

 

初审

意见

 

           

              经办人员签字:

     

告知复核资料

1身份证、社保卡;2、加盖医院专章的住院病历复印件和住院费用总明细;3、住院费用发票;4、门诊急诊病历原件;5、在职人员还需提交单位开具的出差、探亲证明。

复核

意见

 

               

               经办人员签字:

     

备注

 


附件4

威海市参保人员转外就医备案表

姓 名

 

性 别

 

参保类别

职工居民

社会保障号

(身份证号)

 

联系方式

 

拟转往外地

医疗机构名称

 

病情摘要:

医疗卫生专家意见:

 

 

专家(签字):

       

经办机构意见:

 

 

 

 

经办人员(签字):

经办机构(盖章):

        

【温馨提示】
    1.本表信息经社会保险经办机构确认备案后,原则上不予变更。本表只限一次住院,有效期3个月,逾期需重新申请。
    2.您此次转外就医的医疗机构如果是省内联网的,住院医疗费用在经治医院直接结算。
    您此次转外就医的医疗机构如果是省内非联网的或省外的,您须在出院后持下列资料到就近的社会保险经办机构申请报销:
    (1)《威海市参保人员转外就医备案表》;
    (2)本人身份证、社保卡(银行卡);其中,无身份证的未成年居民,需携带医保证、户口本(户口与父母不在同一户口本的,需提供出生证明)、父母任何一方的身份证和社保卡(银行卡);
    (3)本人住院期间手持住院床头牌(卡)和身份识别带(腕带)的照片;
    (4)住院费用原始发票;
    (5)费用汇总清单(盖章);
    (6)住院病历复印件(盖章)。


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